Новый подход к лечению гипертонии

При выявлении гипертонической болезни сразу приступают к ее лечению. Методы терапии подбираются в зависимости от степени артериальной гипертензии, наличия факторов риска и стадии заболевания.

Основная цель – это не только снижение и поддержание давления на необходимом уровне. Главной задачей является профилактика осложнений, в том числе летальных. Для этого сочетают медикаментозное лечение гипертонической болезни с коррекцией факторов риска.

Изменение образа жизни

В основе немедикаментозного лечения лежит устранение факторов, способствующих повышению давления и увеличивающих риск сердечно-сосудистых осложнений. Изменение образа жизни рекомендуется всем больным, страдающим эссенциальной гипертензией. У людей без факторов риска, с цифрами артериального давления, соответствующими 1 степени гипертонической болезни, используется только такой способ терапии. Оценивают результаты через несколько месяцев. При повышении давления до 2 степени без факторов риска или до 1 степени, но с 1–2 ФР выжидательная тактика сохраняется несколько недель.

Лечебное питание

Независимо от стадии заболевания назначается диета, богатая калием, с ограничением соли и жидкости – стол № 10. При этом питание должно быть полноценным, но не избыточным. Количество соли, употребляемой в сутки, не должно превышать 6–8 г, оптимально – не более 5 г. Жидкость ограничивают до 1–1,2 литра. Сюда включается чистая вода, напитки и жидкость, поступающая в организм с едой (суп).

Желательно исключать из своего рациона стимуляторы сердечно-сосудистой системы: кофе, крепкий чай, какао, шоколад, острые блюда, копчености, а также животные жиры. Полезна молочно-растительная диета, каши, можно употреблять постное мясо и рыбу. Желательно включать в рацион изюм, курагу, чернослив, мед и другие продукты, богатые калием. Различные виды орехов, бобовые, овсянка богаты магнием, что положительно влияет на состояние сердца и сосудов.

Активный образ жизни

Людям, ведущим сидячий образ жизни, необходимо бороться с гиподинамией. Впрочем, физические нагрузки будут полезны всем. Нагрузку увеличивают постепенно. Актуальны аэробные виды спорта: плавание, ходьба, бег, велосипедные прогулки. Продолжительность тренировки – не менее 30 минут в день. Желательно заниматься ежедневно, но можно делать перерыв на 1–2 дня. Все зависит от индивидуальных возможностей человека и степени тренированности. Силовые нагрузки лучше исключать, так как они могут провоцировать повышение давления.

Борьба с лишними килограммами

В борьбе с ожирением помогут правильное питание и физические нагрузки. Но если этого недостаточно или вес очень большой, то могут использоваться специальные препараты: Орлистат, Ксеникал. В некоторых случаях прибегают к оперативному лечению. Один из вариантов операции – еюноколоностомия (желудочное шунтирование), позволяющая выключить желудок из процесса пищеварения. Вторая операция – вертикальная бандажная гастропластика. Для этого применяют специальные кольца, которые фиксируются на теле желудка, тем самым уменьшая его объем. После такого лечения человек уже не может много есть.

Худеть необходимо под наблюдением лечащего врача или диетолога. Оптимальным является снижение массы тела за месяц на 2–4 кг, но не больше 5 кг. Это более физиологично, и организм успевает адаптироваться к таким изменениям. Резкая потеря массы тела может быть опасна.

Вредные привычки и стрессы

Для успешной борьбы с гипертонической болезнью необходимо избавиться от вредных привычек. Для этого следует бросить курить и перестать злоупотреблять алкоголем. При частых стрессах и напряженной работе нужно научиться расслабляться и правильно реагировать на негативные ситуации. Для этого подходят любые методы: аутогенная тренировка, консультация психолога или психотерапевта, занятия йогой. В тяжелых случаях могут использоваться психотропные средства. Но главное – это полноценный отдых и сон.

Лекарственная терапия

Современные лекарственные препараты очень эффективны в борьбе с гипертонической болезнью и ее осложнениями. Вопрос о назначении таблеток встает тогда, когда изменение образа жизни не приводит к положительным результатам при артериальной гипертензии 1 степени и 2 степени без факторов риска. Во всех остальных случаях лечение назначают сразу, как установлен диагноз.

Выбор лекарств очень большой, и подбираются они индивидуально для каждого пациента. Кому-то достаточно одной таблетки, другому показано не меньше двух, а то и трех лекарственных средств. В процессе лечения препараты могут меняться, добавляться, убираться, возможно увеличение или уменьшение дозы.

Неизменным остается одно – лечение должно быть постоянным. Самостоятельная отмена или замена лекарства недопустимы. Все вопросы, связанные с подбором терапии, должен решать только лечащий врач.

На выбор лекарственного средства оказывают влияние различные факторы:

  • имеющиеся факторы риска и их количество;
  • стадия гипертонической болезни;
  • степень поражения сердца, сосудов, головного мозга и почек;
  • сопутствующие хронические болезни;
  • предшествующий опыт лечения антигипертензивными средствами;
  • финансовые возможности пациента.

Ингибиторы АПФ

Это наиболее востребованная группа средств для лечения эссенциальной гипертензии. Следующие ингибиторы АПФ обладают эффектами, которые были доказаны на практике:

  • эффективное снижение и контроль артериального давления;
  • уменьшение риска осложнений со стороны сердца и сосудов;
  • кардио- и нефропротективное действие;
  • замедление прогрессирования изменений в органах-мишенях;
  • улучшение прогноза при развитии хронической сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) за счет блокирования ангиотензинпревращающего фермента. При этом из ангиотензина I не образуется ангиотензин II. Это сопровождается снижением системного давления, замедлением и даже уменьшением гипертрофии миокарда левого желудочка.

На фоне лечения, особенно длительного, возможно появление феномена «ускользания» антигипертензивного эффекта. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ не блокируют второй путь образования ангиотензина II с помощью других ферментов (химазы) в органах и тканях. Частым и очень неприятным побочным эффектом таких лекарств является першение в горле и сухой кашель.

Выбор ингибиторов АПФ на сегодняшний день очень большой:

  • эналаприл – Энап, Берлиприл, Рениприл, Ренитек, Энам;
  • лизиноприл – Диротон, Лизорил, Диропресс, Листрил;
  • рамиприл – Амприлан, Хартил, Дилапрел, Пирамил, Тритаце;
  • фозиноприл – Моноприл, Фозикард;
  • периндоприл – Престариум, Перинева, Парнавел;
  • зофеноприл – Зокардис;
  • хинаприл – Аккупро;
  • каптоприл – Капотен – применяется при кризах.

В начале лечения используют небольшие дозы, которые постепенно увеличиваются. Для достижения стабильного эффекта требуется время, в среднем от 2 до 4 недель. Эта группа средств противопоказана беременным женщинам, при избытке калия в крови, двустороннем стенозе почечных артерий, ангионевротическом отеке на фоне использования подобных препаратов ранее.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны)

Для препаратов этой группы характерны все эффекты, которые наблюдаются у ингибиторов АПФ. В этом случает также нарушается работа РААС, но уже за счет того, что рецепторы, на которые действует ангиотензин II, становятся к нему нечувствительны. Благодаря этому у БРА отсутствует эффект ускользания, поскольку лекарство работает независимо от пути образования ангиотензина II. Реже отмечается сухой кашель, поэтому сартаны являются прекрасной альтернативой ингибиторов АПФ при непереносимости последних.

Основные представители сартанов:

  • лозартан – Лориста, Лозап, Лозарел, Презартан, Блоктран, Вазотенз, Козаар;
  • валсартан – Валз, Вальсакор, Диован, Нортиван;
  • ирбесартан – Апровель;
  • азилсартана медоксомил – Эдарби;
  • телмисартан – Микардис;
  • эпросартан – Теветен;
  • олмесартана медоксомил – Кардосал;
  • кандесартан – Атаканд.

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Основные эффекты этой группы антигипертензивных средств связаны с замедлением поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов. Это снижает чувствительность артериальной стенки к действию сосудосуживающих факторов. Происходит расширение сосудов и уменьшается их общее периферическое сопротивление.

Препараты не оказывают негативное влияние на обменные процессы в организме, обладают выраженной органопротекцией, снижают риск образования тромбов (антиагрегантное действие). Антагонисты кальция снижают вероятность развития инсульта, замедляют развитие атеросклероза, способны уменьшать ГЛЖ. Предпочтение таким лекарственным средствам отдается при изолированной систолической артериальной гипертензии.

Антагонисты кальция делятся на 3 группы:

  1. Дигидропиридины. Избирательно действуют на сосудистую стенку, не оказывая значимого влияния на проводящую систему сердца и сократительную способность миокарда.
  2. Фенилалкиламины действуют преимущественно на сердце, замедляя сердечную проводимость, уменьшая частоту и силу сердечных сокращений. Не действуют на периферические сосуды. Сюда относится верапамил – Изоптин, Финоптин.
  3. Бензодиазепины по эффектам ближе к верапамилу, но оказывают и некоторое сосудорасширяющее действие – Дилтиазем.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция бывают короткодействующие. Сюда относится нифедипин и его аналоги: Кордафлекс, Коринфар, Фенигидин, Нифекард. Действует лекарство всего 3–4 часа и используется в настоящее время для быстрого снижения давления. Для постоянного лечения применяют нифедипины продленного действия: Нифекард ХЛ, Кордафлекс ретард, Коринфар УНО, Кальцигард ретард и т. д.

Для регулярной терапии гипертонической болезни рекомендуется использование амлодипина, который имеет много аналогов: Тенокс, Стамло, Калчек, Норваск, Нормодипин. Более современными препаратами являются: фелодипин (Фелодип, Плендил) и лерканидипин (Леркамен, Занидип).

Но у всех дигидроперидинов есть одно не очень хорошее свойство – они способны вызывать отеки, преимущественно на ногах. У первого поколения этот побочный эффект наблюдается чаще, у фелодипина и лерканидипина такое наблюдается реже.

Дилтиазем и верапамил для лечения артериальной гипертензии практически не используются. Их применение обосновано при сопутствующей стенокардии, тахикардии, если противопоказаны В-блокаторы.

Мочегонные средства (диуретики)

Диуретики помогают организму избавиться от лишнего натрия и воды, а это приводит к снижению артериального давления. Чаще используется тиазидный диуретик – гидрохлортиазид (Гипотиазид). Активно применяют тиазидоподобные диуретики: индапамид (Равел, Арифон), несколько реже – хлорталидон. Используются небольшие дозы в основном в комбинации с другими гипотензивными препаратами для усиления эффекта.

При неэффективности антигипертензивной терапии к лечению могут добавляться антагонисты альдостероновых рецепторов – верошпирон. Антиальдостероновым действием обладает и новый петлевой диуретик – торасемид (Диувер, Тригрим, Бритомар). Эти препараты метаболически нейтральны. Верошпирон задерживает калий в организме, торасемид его тоже активно не выводит. Особенно эффективны эти диуретики для снижения давления у тучных людей, у которых в организме наблюдается избыточное образование альдостерона. Не обойтись без этих средств и при сердечной недостаточности.

В-адреноблокаторы

Эти препараты блокируют адренорецепторы (β1 и β2), что уменьшает воздействие симпатоадреналовой системы на сердце. При этом снижается частота и сила сокращений сердца, блокируется образование ренина в почках. Изолированно для лечения артериальной гипертензии эта группа используется редко, только при наличии тахикардии. В-блокаторы чаще назначаются больным, страдающим стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда или при развитии сердечной недостаточности.

К этой группе относятся:

  • бисопролол – Конкор, Бидоп, Коронал, Нипертен, Кординорм;
  • метопролол – Эгилок, Метокард, Вазокардин, Беталок;
  • небивалол – Небилет, Бивотенз, Небилонг, Бинелол;
  • карведилол – Кориол, Карвенал;
  • бетаксолол – Локрен, Бетоптик.

Противопоказанием к использованию является бронхиальная астма и выявление блокады 2–3 степени.

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Этот немногочисленный класс антигипертензивных средств оказывает влияние на ЦНС, в частности, на особые I2-имидазолиновые рецепторы продолговатого мозга. В результате уменьшается активность симпатической нервной системы, снижается давление, сердце сокращается реже. Оказывается положительное влияние на углеводный и жировой обмен, на состояние головного мозга, сердца и почек.

Основные представители этой группы – моксонидин (Моксарел, Тензотран, Физиотенз, Моксонитекс) и рилменидин (Альбарел). Они рекомендованы к использованию у больных с ожирением и при сахарном диабете в комбинации с другими препаратами. Моксонидин прекрасно зарекомендовал себя как средство экстренной помощи при кризах и значительном повышении давлении.

Противопоказаны эти лекарства при синдроме слабости синусового узла, выраженной брадикардии (ЧСС меньше 50), при сердечной, почечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме.

Дополнительные средства

В редких случаях при неэффективности основной терапии прибегают к использованию прямых ингибиторов ренина (алискирен) и альфа-адреноблокаторов (доксазозин и празозин). Эти лекарственные средства благоприятно влияют на углеводный и липидный обмен. Используются только в комбинированной терапии.

Фиксированные комбинации

Большой интерес представляют современные фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. Использовать их очень удобно, так как уменьшается количество принимаемых таблеток. Чаще встречаются комбинации ингибиторов АПФ или БРА с диуретиками, реже с амлодипином. Есть комбинации В-блокаторов с мочегонными или амлодипином. Существуют и тройные комбинации, включающие ингибитор АПФ, диуретик и амлодипин.

Заключение

Гипертоническая болезнь – это не приговор. При своевременно начатом комплексном лечении, включающем немедикаментозные методы и современные лекарственные препараты, прогноз благоприятный. Даже при III стадии заболевания, когда органы-мишени значительно пострадали, можно продлить жизнь человека на долгие годы.

Но при этом не стоит забывать о лечении сопутствующих заболеваний, таких, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т. д. Для борьбы с атеросклерозом дополнительно используются статины, для предотвращения тромбообразования назначаются антиагреганты (аспирин). Достижение поставленной цели возможно лишь при неукоснительном соблюдении предписаний врача.

Лечение гипертонии по новому методу

Лечение гипертонии привычными нам способами — приемом гипотензивных препаратов или, в случае крайности, инъекции со снижающим давление лекарством — при всех его плюсах имеет и минусы, причем серьезные.

За последнюю четверть века фармакология совершила невероятный рывок вперед. За столь короткий срок мы узнали об организме, его функционировании и процессах, приводящих к болезням, примерно столько же, сколько за 5 предшествующих тысячелетий.

Соответственно, радикально изменились подходы к лечению болезней. Беда в том, что большинство людей, далеких от медицины, совершенно не в курсе этих новых подходов.

В чем же проблема?

Большинство современных средств, особенно среди тех, что действуют на заболевания сердечно-сосудистой системы (главным образом это относится к гипертензионной болезни и ее осложнениям — инфарктам и инсультам), являются долгоиграющими. То есть их действие проявляется не сразу, а спустя порой несколько дней, но зато и длится не часы, а недели и месяцы.

Ведь как раньше подходили к лечению гипертонии: назначали таблетку, которая снижала давление за счет расширения сосудов или выведения лишней жидкости посредством мочи. При этом ее действие начиналось через несколько минут, а заканчивалось через несколько часов (не более 5-6).

Что при этом происходило с сосудами?

Они подвергались немыслимым перегрузкам: то они сжаты донельзя (повышенное давление), то вдруг резко расширены (эффект от приема лекарства), а потом, по истечении срока действия медикамента, снова сужались.

Естественно, что при этом сосуды быстро изнашивались, и, как результат, появлялись осложнения гипертонии. Едва ли не у каждого третьего гипертоника развивались инсульты, инфаркты и даже тромбоэмболии, приводящие к печальным последствиям.
Дело дошло до того, что сердечно-сосудистые болезни вышли на первое место по количеству смертей, а гипертензионный синдром стал приговором подобно раку!

Новая схема лечения

Изучение развития гипертензии привело к открытию трех механизмов:

  • Почечного (ренин-ангиотензинового, связанного с выработкой почками мощного сосудосуживающего вещества ренина).
  • Симпато-адреналового, связанного с действием катехоламинов (адреналина и норадреналина).
  • Объем-зависимого, связанного с нарушением выведения из организма жидкости.

Соответственно, была разработана ставшая стандартной трехкомпонентная схема лечения гипертонии: на первый механизм действуют вещества-ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), на второй — бета-адреноблокаторы, на третий — мочегонные. Как видно, старым средствам, расширяющим сосуды (папазол, раунатин, кристепин, клофелин и т.п.), места в новой схеме лечения гипертонии не нашлось.

А особенность ее заключается в том, что все 3 группы средств, действуя опосредованно и блокируя механизмы сужения сосудов, не приводят к быстрому эффекту. Требуется не разовый, а курсовой подход, и курсы лечения могут быть растянуты на годы. Но зато сосуды от такого лечения не страдают.

Профилактика инсульта

К сожалению, большинству пациентов современный подход непонятен: им нужен эффект «здесь и сейчас». Им неясно, зачем, даже если давление в норме, принимать по заданной схеме прописанные лекарства. И как результат — несмотря на активную профилактику, число осложнений гипертензии остается высоким.

всем, столкнувшимся с проблемой гипертонии, надо постараться отнестись к врачам с доверием. Стоит понять, что быстрота действия лекарств не всегда является залогом выздоровления. Профилактические средства работают по принципу «тише едешь — дальше будешь». Именно они помогут на долгое время сохранить здоровье.

Седьмой доклад Объединенного Национального Комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) — JNC (ОНК)-7

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII). Summary of Main Statements

Опубликован Седьмой доклад Объединенного Национального Комитета (ОНК) по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) [1, 2]. Пересмотр предыдущего доклада (JNC-VI, 1997) потребовался в связи с накоплением данных закончившихся в прошедшие годы крупных рандомизированных исследований антигипертензивных вмешательств. Основной толчок для коррекции подходов к лечению гипертонии дало исследование ALLHAT, результаты которого обусловили важнейшее положение нового доклада ОНК о предпочтительности тиазидных диуретиков по отношению к другим анигипертензивным агентам [3].

Новое в докладе ОНК-VII — прежде всего изменения в классификации уровней артериального давления (АД) (табл. 1). Ранее называвшееся нормальным, — хотя и «высоким нормальным», но все же нормальным — давление 120-139 (систолическое) или 80-89 (диастолическое) мм рт ст признано прегипертонией. Стадии 2 и 3 гипертонии объединены в одну стадию 2, к которой относится АД, равное или превышающее 160 (систолическое) или 100 (диастолическое) мм рт ст. Первое изменение подчеркивает значимость и необходимость коррекции даже минимального отклонения АД от нормального уровня (≥120/80 мм рт ст), второе указывает на то, что АД 160 (систолическое) или 100 (диастолическое) — уже крайняя, последняя стадия его повышения.

Прегипертония – основание для изменения образа жизни (табл. 2). Лекарства следует использовать только при наличии так называемых «вынужденных» показаний к их применению (табл. 3), например, при стенокардии, сердечной недостаточности и т.д.

Так как у большинства людей с гипертонией, особенно в возрасте старше 50 лет, при снижении систолического АД до целевого уровня, снижается до своего целевого уровня и диастолическое давление, первичной целью предложено считать достижение целевого систолического АД. Целевым признано АД менее 140/90 мм рт. ст. У больных с диабетом или заболеванием почек – менее 130/80 мм рт. ст.

Главное положение доклада – о приоритете тиазидных диуретиков в лечении гипертонии. Диуретики признаны средствами, с которых следует начинать лечение, и которые должны быть обязательной составляющей многокомпонентного антигипертензивного вмешательства.

В основных таблицах (см. табл. 1 и 3) доклада и на рисунке, на котором представлен алгоритм лечения гипертонии, содержатся рекомендации к применению 6 групп лекарств – диуретиков, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов рецепторов к ангиотензину, блокаторов кальциевых каналов (антагонистов кальция), и антагонистов альдостерона. Обоснования для использования этих средств получены в рандомизированных контролированных исследованиях с клиническими конечными точками (табл. 3). Кроме того, в докладе есть таблицы – списки лекарств, вообще применяемых в антигипертензивной терапии. В них, кроме конкретных представителей уже упомянутых групп, перечислены еще и альфа-блокаторы, прямые вазодилататоры, средства центрального действия. Из широко пропагандируемых в России лекарств в докладе вообще никак не упоминается моксонидин (его нет не только среди средств, для которых есть какие-то, определенные на основании соответствующих контролируемых исследований «вынужденные» показания, но и списке лекарств центрального действия). То же относится и к другому активно внедряемому в России лекарству – небивололу – его просто нет даже в таблице, в которой перечислены разные бета-блокаторы.

Ниже представлены резюме, таблицы и рисунок, содержащие основные положения Доклада ОНК (JNC) — VIII.

У людей старше 50 лет систолическое артериальное давление, превышающее 140 мм рт ст, является гораздо более важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем диастолическое давление.

Начиная с АД 115/75 мм рт.ст. с возрастанием АД на каждые 20/10 мм рт.ст. риск сердечно-сосудистых заболеваний удваивается. Риск развития гипертонии на протяжении оставшейся жизни у человека с нормальным АД в возрасте 55 лет составляет 90%.

Люди с систолическим АД 120-139 мм рт.ст. или диастолическим АД 80-89 мм рт.ст. должны рассматриваться как люди с «прегипертонией». Для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний у них необходимо изменение образа жизни, улучшающее состояние здоровья.

В качестве лекарственной терапии у большинства больных с неосложненной гипертонией должны использоваться тиазидные диуретики. отдельно сами по себе, или в комбинации с лекарствами других классов. Однако определенные состояния с высоким риском гипертонии являются установленными («вынужденными») показаниями для применения в качестве начального лечения представителей других классов антигипертензивных лекарств. (ингибиторов ангиотензин конвертирующего фермента, блокаторов рецепторов к ангиотензину, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов).

У большинства больных требуются два или более антигипертензивных средства для достижения целевого уровня артериального давления (менее 140/90 мм рт.ст. или 130,80 мм рт.ст. у больных диабетом или хроническим заболеванием легких).

Если артериальное давление превышает целевое более, чем на 20/10 мм рт.ст. следует рассмотреть целесообразность начала терапии двумя агентами средствами, одним из которых должен быть тиазидный диуретик.

Самая эффективная терапия терапия, назначенная квалифицированным врачом (клиницистом) позволит добиться контроля артериального давления (гипертонии) только в случае достаточной мотивации больных. Мотивация возрастает, если больные уже имеют положительный опыт общения с конкретным врачом и доверяют ему. Сочувствие создает доверие и является мощным мотиватором.

Классификация артериального давления и методы его контроля у взрослых.

Новое во взглядах на артериальную ГИПЕРТОНИЮ

Этиология и патогенез АГ

Значимы также ген α-адуцина, ген рецептора инсулина и ген трансформирующего фактора роста 1. Достигнуты заметные успехи в генной терапии экспериментальной АГ.

Следующая позиция — эпидемия метаболического варианта АГ, известного также как «смертельный квартет» или «синдром современного образа жизни». Основная причина этой эпидемии, как явствует из последнего определения, кроется в современном образе жизни со снижением физической активности и нерациональным питанием. Это определяет крайнюю актуальность первичной профилактики АГ. Наряду со «старыми» сегодня активно обсуждаются так называемые новые метаболические факторы риска. К их числу относятся: мочевая кислота, эндогенный тканевый активатор плазминогена, дефицит эстрогенов, гомоцистеин, фибриноген, фактор свертывания крови VII, d-димер, липопротеин (а), С-реактивный белок. Не меньшее внимание привлекают относительно новые гемодинамические факторы риска в связи с их существенной ролью не только в становлении АГ, но и особенно в формировании ее осложнений, — так, чем выше частота сердечных сокращений, тем хуже прогноз. Экспериментальные исследования свидетельствуют о возможности атерогенности этого воздействия в результате усиления сосудистого стресса. Пульсовое давление все чаще рассматривается как один из самых информативных интегральных показателей АД, особенно у лиц пожилого возраста; а с внедрением метода суточного мониторирования АД стали доступны и такие показатели, как вариабельность АД и ночная гипертония. Повышенная вариабельность АД и отсутствие должного ночного снижения АД означает убыстрение темпа поражения органов-мишеней и приближение грозных сердечно-сосудистых осложнений АГ. Эти факторы сохраняют свое неблагоприятное значение и при нормализованных средних значениях АД. Говоря о новом в патогенезе АГ, следует отметить смещение фокуса с резистивных артерий на крупные магистральные сосуды с изучением их растяжимости/эластичности. В наши дни признана существенная роль эндотелия и оксида азота в генезе сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ. При этом сосудистому эндотелию и поиску медикаментозного воздействия на его нарушенную функцию придается все большее значение. Эндотелий сосудов не случайно рассматривается, с одной стороны, как наиболее рано поражающийся орган-мишень АГ, а с другой — как источник повышения АД как такового. Основной его функцией является поддержание равновесного состояния противоположных процессов, что регулирует состояние механизмов, которые в конечном итоге определяют прогрессирование осложнений. Это тонус сосудов, синтез и ингибирование ростовых факторов, неспецифическое воспаление, которое определяет прогноз гипертонической васкулопатии, существенное влияние на гемостаз и тромболизис. Сегодня все убедительнее звучит альтернативная концепция патогенеза АГ, пропагандистом которой в нашей стране был профессор Г. Г. Арабидзе. Согласно этой концепции, в основе прогрессирования эссенциальной гипертонии лежит нарушение равновесия между ангиотензином 2 и оксидом азота с избытком первого и/или с недостатком второго. Особое внимание при обсуждении современных воззрений на патогенез АГ следует обратить на признание роли неспецифического воспаления в прогрессировании гипертонической васкулопатии.

Показатели АД

Новый подход к проблеме АГ также связан с изменением взглядов на показатели АД. В рамках традиционных представлений АГ рассматривалась как заболевание с четкой патофизиологической детерминантой в виде повышенного ОПСС. Чувствительным маркером повышенного ОПСС считался уровень ДАД, который многие годы доминировал как диагностический критерий тяжести АГ и показатель эффективности лечения. Внедрение в начале века в клиническую практику метода сфигмоманометрии — выдающегося открытия своего времени — на долгие годы сузило взгляд на АГ до цифр АД. На современном этапе изучения АГ акцент делается на уровни систолического АД и пульсового давления (ПД). Конец представлениям о безвредности повышения САД с возрастом положило Фрамингамское исследование. Позже данные о высокой прогностической ценности САД были подтверждены в исследованиях SHEP и MRFIT. Сомнительна правомочность представлений о безвредности низкого уровня ДАД. Последний анализ базы данных Фрамингамского исследования выявил обратную связь между частотой сердечно-сосудистых событий и уровнем ДАД при любом уровне САД. Независимым фактором риска является ПД. Особенно отчетливо его влияние проявляется в отношении коронарных событий и сердечной недостаточности. Повышенное ПД ассоциируется также с большей частотой коронарного атеросклероза, инсультов, лакунарных инфарктов, сосудистой деменции, ХПН. Для измерения ПД используются новые версии старых методик. Далее — отсутствие возрастных норм АД. Сегодня речь идет о единых нормах АД у взрослых пациентов. Традиционно считается, что наиболее сложной задачей является коррекция уровня ДАД, однако в результате проведения больших контролируемых исследований выяснилось, что более значимо САД. Доказана польза и безопасность существенного снижения повышенного АД. Исследование НОТ убедительно продемонстрировало, что для того, чтобы существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и действительно решить задачу гипотензивной терапии, давление надо снизить не на 10-12 мм рт. ст. как мы обычно делаем, а до целевого уровня, то есть на 26-30 мм рт. ст. Доказана польза и безопасность лечения АГ и изолированной систолической АГ в пожилом и старческом возрасте.

Целевое АД

Несмотря на очевидное снижение заболеваемости и летальности среди леченых пациентов с АГ, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности в этой группе превышают аналогичные у лиц с нормальным давлением. Этим обусловлена рекомендация обязательного достижения целевого АД (табл. 1 ). Целевое, или требуемое, АД — это то новшество, которое существенно отличает современные стандарты гипотензивной терапии. О чем мы можем говорить твердо и однозначно? О том, что желаемый уровень целевого давления при наличии сопутствующего сахарного диабета должен быть менее 130/85 мм рт. ст. и о еще более выраженном снижении при наличии ХПН или выраженной протеинурии. Но не так просто обстоит вопрос с целевым АД при неосложненных формах АГ, в отношении которых отсутствуют данные о целесообразности снижения АД ниже уровня 140-150/90 мм рт. ст. Дополнительный анализ исследования по оптимальному лечению гипертонии (HOT), которое очень активно обсуждалось и стало основой для современных рекомендаций о необходимости снижения его ниже 135/85 мм рт. ст. не подтвердил благоприятность последствий от такого уровня достигнутого АД у пациентов без сахарного диабета. При повторном анализе и разделении пациентов на две группы — с диабетом и без диабета — мы видим, что при отчетливой пользе в группе больных с диабетом по показателям сердечно-сосудистой летальности и общей летальности динамика в группе больных без сахарного диабета имеет противоположную, хотя и статистически недостоверную направленность. Поэтому сегодня разумнее (безопаснее) говорить о целевом давлении не ниже 140/90 мм. рт. ст. в неосложненных случаях АГ.

Методы диагностики

Изменение взглядов на природу болезни, на механизмы ее патогенеза способствовало расширению диагностического спектра, который мы должны использовать для всесторонней оценки пациента с АГ. В клинической практике прочно утвердился метод суточного мониторирования АД. Современные стандарты определяют показания, когда этот метод является обязательным: высокая вариабельность АД, подозрение на гипертонию белого халата, симптомы гипотонии, рефрактерная АГ. Для этого метода четко определены нормативные показатели. В связи со смещением интереса с резистивных сосудов на магистральные происходит возврат на новом уровне к старым, широко используемым ранее методам диагностики, таким как измерение скорости распространения пульсовой волны и измерение центрального пульсового давления.

АГ и практика доказательной медицины

Золотым стандартом для взвешенных подходов является доказательная база многоцентровых клинических исследований. В последние годы завершились многие крупные исследования в гипертензиологии, в том числе сравнивавшие традиционные средства (диуретики и β-адреноблокаторы) с «новыми» классами гипотензивных средств.

В истории «доказательной гипертензиологии» можно выделить три основных периода: 60-70-е годы — «золотой» период, давший полное представление о традиционных лекарственных препаратах, включая данные о влиянии на конечные точки диуретиков и β-адреноблокаторов; последующее 20-летие — «период застоя», когда, несмотря на активное клиническое применение, отсутствовали данные о влиянии на конечные точки ингибиторов АПФ, антагонистов кальция; в 1995 году наступил так называемый «период ренессанса», когда было начато порядка 40 крупных исследований, призванных ответить на самые актуальные вопросы клинической гипертензиологии.

За последние пять лет завершился ряд крупных исследований (табл. 2 ). Была продемонстрирована ценность для лечения этой распространенной формы АГ пролонгированного дигидропиридинового антагониста кальция нисолдипина. В результате этот класс препаратов наряду с диуретиками отнесен к числу средств выбора для лечения АГ в пожилом возрасте. Для лечения этой группы пациентов также эффективно использование лизиноприла. Этот препарат эффективен у тучных пациентов, что подтверждает исследование TROPHY, он также замедляет прогрессирование ретинопатии (исследования EUCLID). Данные исследования EUCLID также говорят том, что лизиноприл снижает уровень микроальбуминурии (в исследовании сравниваются лизиноприл и нифедипин). Исследование НОТ продемонстрировало ценность и возможность достижения целевого АД, необходимость комбинированного режима применения гипотензивных препаратов и рациональность применения аспирина в низкой дозе у пациентов с нормализованным давлением для первичной профилактики ИБС. В исследованиях CAPPP, UKPDS LIVE STOP-HYPERTENSION 2 была подтверждена высокая клиническая ценность традиционных гипотензивных препаратов по сравнению с новыми. Кроме того, было установлено следующее: высокая ценность ингибиторов АПФ для замедления прогрессирования осложнений АГ при сахарном диабете (CAPPP), первостепенная значимость нормализации АД (превышающая ценность нормогликемии) для предупреждения развития микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета (UKPDS); преимущества диуретика индапамида-ретард над ингибиторами АПФ эналаприлом по регрессу гипертрофии левого желудочка (LIVE); целесообразность лечения АГ у лиц старческого возраста с применением всех основых классов гипотензивных препаратов (STOP-HYPERTENSION 2).

Группы высокого риска

В результате проведенных эпидемиологических и контролируемых клинических исследований стало очевидным: чем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ, тем больше польза от рациональной, как правило, индивидуально подобранной гипотензивной терапии. В результате возникло понятие о группах высокого риска и так называемой риск-стратегии, основанной на индивидуальном выборе препаратов в соответствии с индивидуальным спектром факторов риска. К проблемным группам с высоким риском развития осложнений относятся: гипертония с поражением почек; АГ у пожилых; АГ при сахарном диабете; АГ у женщин в менопаузе; АГ и дислипидемия. Рост частоты ХПН, в том числе при леченой АГ, — один из неразрешенных вопросов современной гипертензиологии. Установлено, что уровень креатинина и степень протеинурии являются наиболее ценными прогностическими маркерами степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Микроальбуминурия традиционно считается маркером вовлечения почек, тогда как современные данные убедительно демонстрируют, что этот показатель чувствительно отражает как степень генерализованного микрососудистого поражения, так и степень суммарного риска. Об этом свидетельствует тесная положительная зависимость микроальбуминурии с поражением основных органов-мишеней при артериальной гипертонии (рис. 2).

. Что появилось нового в лечении гипертонии?

На вопрос отвечает директор НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, доктор медицинских наук, профессор Ирина Чазова :

Эпоха монотерапии, когда мы пытались снизить АД, назначая один препарат, ушла в прошлое. Сейчас – эра комбинированной терапии, когда мы назначаем 2–3 и более гипотензивных лекарственных средств.

Появились фиксированные комбинации препаратов, когда в одной таблетке они подобраны в правильных сочетаниях, что защищает пациентов от назначения нерациональных лекарственных комбинаций и от врачебных ошибок. Да и количество выпиваемых пациентом таблеток в этом случае гораздо меньше. Ведь больным артериальной гипертонией нередко приходится лечить и другие, не менее серьезные сопутствующие заболевания – ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет…

Явными признаками гипертонии являются:

— головная боль в виде ощущения «обруча», тяжести в затылке, которая не имеет четкой связи со временем суток. Иногда боль усиливается при наклоне головы, натуживании, может сопровождаться отечностью век, лица. Улучшение венозного оттока (вертикальное положение больного, мышечная активность, массаж) обычно способствуют уменьшению головной боли;

— боли в области сердца: возникают в покое или при эмоциональном стрессе, обычно не связаны с физической нагрузкой, длятся достаточно долго (минуты, часы), не проходят после приема нитроглицерина;

— одышка, возникающая вначале при физической нагрузке, а затем и в покое;

— отеки ног, которые вызывает задержка воды в организме;

— нарушение зрения, при котором появляется туман, пелена, мушки перед глазами.

Есть вопрос в рубрику «Я не понимаю»? Задайте его прямо сейчас!

Источники: http://odavlenii.ru/g-b/lechenie-gipertonicheskoy-bolezni.html, http://radostysnami.ru/metodiki-lecheniia/lechenie-gipertonii-novaya-sxema/, http://heal-cardio.ru/2015/02/18/novoe-v-lechenii-gipertonii/

Комментарии

  • Елена Петровна () Только что
    Спасибо Вам огромное! Полностью вылечила гипертонию с помощью NORMIO.
  • Евгения Каримова () 2 недели назад
    Помогите!!1 Как избавиться от гипертонии? Может какие народные средства есть хорошие или что-нибудь из аптечных приобрести посоветуете???
  • Дарья () 13 дней назад
    Ну не знаю, как по мне большинство препаратов - полная фигня, пустатая трата денег. Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего.. Нормально помог только NORMIO (кстати, по спец. программе почти бесплатно можно получить). Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. С тех пор прошло уже 4 месяца, давление в норме, о гипертонии и не вспоминаю! Средство иногда снова пью 2-3 дня, просто для профилактики. А узнала про него вообще случайно, из этой статьи..

    P.S. Только вот я сама из города и у нас его в продаже не нашла, заказывала через интернет.
  • Евгения Каримова () 13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на препарат!
    P.S. Я тоже из города ))
  • Дарья () 13 дней назад
    Евгения Каримова, так там же в статье указана) Продублирую на всякий случай - официальный сайт NORMIO.
  • Иван 13 дней назад
    Это далеко не новость. Об этом препарате уже все знают. А кто не знает, тех, видимо давление не мучает.
  • Соня 12 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  • юлек36 (Тверь) 12 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала получили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  • Ответ Редакции 11 дней назад
    Соня, здравствуйте. Средство от гипертонии NORMIO действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день оригинальный препарат можно заказать только на специальном сайте. Будьте здоровы!
  • Соня 11 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  • александра 10 дней назад
    чтобы капли помогли? да ладно вам, люди, не дошла еще до этого промышленность
  • Елена (Сыктывкар) 10 дней назад
    Случайно набрела на эту статью. И что я вижу!! Рекламируют наш NORMIO! Ну не в смысле мой, а в том плане, что я мужу его покупала. Он не знает, что я здесь пишу, но все-таки поделюсь. Это ж и моя радость, скорее даже полностью мое счастье! Короче, я вот тоже читала отзывы, смотрела как и что и заказала это средство. А то мой муж уже весь отчаялся, уже много лет было давление 180 на 110! Таблетки разные пил от этого у него с желудком проблемы были, а давление все равно было высокое. Решали чего дальше делать. А тут в общем начал NORMIO пить и теперь ура! Никаких проблем у него, давление в норме, всегда бодр и активен!
  • Павел Солонченко 10 дней назад
    Подтверждаю, этот препарат действительно помогает! Вылечил свою гипертонию всего за 4 недели! До этого 4 года мучался от постоянного давления, головных болей и т.д. Спасибо большое!
  • Юлия Л 10 дней назад
    С трудом верится... но столько людей говорит что работает, должно работать. Я завтра начинаю!
  • Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Хочу постараться избавиться от гипертонии побыстрее, а главное как-нибудь попроще и безболезненно, посоветуйте что-нибудь.
  • Дмитрий (врач Кардиолог) 8 дней назад
    Валерия, лучший вариант - обратиться к врачу! Но если нет времени на поход в поликлинику, подойдет и NORMIO, который уже советовали выше. В последнее время многим его назначаю, результаты очень хорошие! Выздоравливайте.
  • Оксана (Ульяновск) 8 дней назад
    Спасибо огромное за ответ, заказала!
  • Наташа 5 дней назад
    У мужа гипертония, бегаем по врачам вместе. Люблю его, жизнь отдам за него, но никак не могу облегчить его страдания. Ладно, теперь Вы со своей историей появились, для нас появилась надежда. А то уже все перепробовали.
  • Валера () 5 дней назад
    Совсем недавно хотел снова обратиться к врачам, уже к хирургу решился пойти, кругленькую сумму приготовил, но сейчас мне это не нужно! 2 месяца – и я здоров, прикиньте. Так что, народ, не дурите, никакие таблетки не по-мо-гут! Только это природное средство, других способов я не знаю, да и не хочу знать уже

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector